woensdag 24 oktober 2012

Civil War

Tijdens onze vakantie in de southern states van de Verenigde Staten, kwamen we bij het afzakken langs de rivier de Mississippi langs Vicksburg. In dit stadje werd in de periode van 18 mei – 4 juli 1863 een deel van de civil war (de burgeroorlog) uitgevochten. Op de battlefields (de slagvelden) van weleer is nu een museum en zijn talloze beelden, oorlogsrelikwieën en monumenten in de battlefields geplaatst. Voorafgaand aan het betreden van de battlefields, konden we naar een film kijken die vertelde over de geschiedenis en de ontwikkelingen tijdens de slag om Vicksburg.
Nou zijn Amerikanen dol op re-enactments. Re- enactment is het naspelen of uitbeelden van historische gebeurtenissen, meestal op de plaats waar deze oorspronkelijk plaats vonden, door deelnemers in historisch kostuum. De film die wij zagen, bestond deels uit foto’s en materialen van destijds en deels was het nagespeeld door acteurs.
De verschillen tussen de beelden van de strijders van toen (zo’n 150 jaar geleden) en de acteurs van nu was onwaarschijnlijk groot. Het beeld van de tanige soldaten in zwart-wit in vergelijking met de weldoorvoede en stevige Amerikanen van nu was werkelijk een wereld van verschil, hoewel dat in letterlijke zin niet zo was: destijds waren het ook de Amerikanen uit dezelfde regio die tijdens de gevechten daar waren.

Deze beelden gaven mij zo ontzettend te denken dat ik me maar met moeite op de historische inhoud van de film kon concentreren. Toch had dit helemaal niet als een verrassing voor mij moeten komen. Bekend is dat gemiddeld genomen het percentage overgewicht onder volwassenen in de afgelopen 30 jaar met ruim 50% is gestegen(!). In 2010 had de helft van de mannen en vier op de tien vrouwen overgewicht. Van het aantal volwassenen met overgewicht had 10,2% van de mannen en 12,6% van de vrouwen obesitas (= ernstig overgewicht).
Bij voorlichtingen of scholingen die ik geef in het kader van de preventie van overgewicht van kinderen, (bijvoorbeeld voor ouders of leerkrachten) maak ik zelf (evenals mijn collega’s) ook gebruik van beelden om de verschillen tussen 30 jaar geleden en nu te laten zien. Bij het bekijken van schoolfoto’s van 30 jaar geleden en deze te leggen naast de schoolfoto’s van de kinderen van nu, kun je ook onmiskenbaar grote verschillen zien. Natuurlijk komt dat ook niet als een verrassing, maar het is voor ouders heel treffend om foto’s van zichzelf te kunnen vergelijken met die van hun kinderen. Dat maakt dat het allemaal veel dichterbij komt en het dwingt mensen naar zichzelf en hun eigen gewoonten te kijken.
Gemiddeld genomen is het percentage overgewicht onder jongeren in 30 jaar met 40% gestegen. In 2010 had 13,7% van de jongens en 13,0% van de meisjes overgewicht. Van het percentage jongeren met overgewicht in 2010 had 3,4% van de jongens en 3,0% van de meisjes obesitas.
Opvallend is, dat als je vraagt aan ouders of leerkrachten of ze hun kinderen en leeftijdsgenoten te zwaar vinden, dat hun antwoord heel vaak nee luidt. Hoe dat kan, heeft te maken met gewenning. We zijn gewend aan het beeld van nu, en dat maakt dat het ons ‘nieuwe normaal’ is. Als je vraagt aan een leerkracht om de kinderen met overgewicht in de klas aan te wijzen, dan zal zijn blik vallen op de kinderen met obesitas. De kinderen met overgewicht worden er zelden aangewezen. Dat geldt voor ons allemaal. Overgewicht zien we gewoonweg niet meer, het valt niet op omdat het alomtegenwoordig is. De foto’s en beelden kunnen ons helpen de werkelijkheid onder ogen te zien.

donderdag 18 oktober 2012

Survival of the fittest

Charles Darwin (1809-1882) was een Engels autodidact op het gebied van natuurlijke historie, biologie en geologie. Darwin ontleent zijn roem aan De Evolutietheorie: zijn  theorie dat evolutie van soorten wordt gedreven door natuurlijke selectie.
Survival of the fittest (overleven van de best aan de omgeving aangepaste) is een term die oorspronkelijk is bedacht door Herbert Spencer nadat hij in Charles Darwins De oorsprong der soorten las. In 1869 nam Darwin de term 'survival of the fittest' over als vervanger van zijn eigen term natuurlijke selectie.
Op het dieetspreekuur vertel ik vaak over deze theorie. Het heeft namelijk alles te maken met wel of niet afvallen. Mensen die graag willen afvallen, gaan in de regel minder eten en meer bewegen. Dat deze veranderingen niet altijd leiden tot (snelle) gewichtsafname, verbaast hen ten zeerste. Ik leg mijn cliënten dan uit dat dat te maken heeft met the survival of the fittest. Een prachtig mechanisme uit de natuur, dat het voortbestaan van de soort beschermt. Want het betekent: degene die zich het best aanpast aan zijn omgeving, die overleeft. Door minder te eten gaat het lichaam zich aanpassen aan deze nieuwe situatie.
 Het energieverbruik dat wij dagelijks hebben (het verbranden van calorieën), bestaat uit basaalstofwisseling (66%) en daarbij komt het energieverbruik nodig voor lichamelijke activiteit, het reguleren van de lichaamstemperatuur en de spijsvertering. Ook het in stand houden van het lichaam kost energie: denk aan het genezen van wondjes en het groeien van haar en nagels. Dit samen bedraagt ongeveer 33% van het dagelijks energieverbruik.
Door minder te eten, leert het lichaam zichzelf in stand te houden door minder nodig te hebben. Het energieverbruik van het lichaam daalt. In een artikel gepubliceerd in The New York Times op 1 augustus jl. werd dit gegeven nog eens bevestigd door een onderzoek dat wiskundige berekeningen omvatte met betrekking tot gewichtsverlies, lichaamsbeweging en energieverbruik. Het onderzoek toonde aan dat het energieverbruik door het afvallen sterk daalde. Zelfs al verbranden de deelnemers 500 calorieën extra per dag door te sporten, dan nóg was het energieverbruik lager dan wanneer ze nooit begonnen waren aan minder eten. De onderzoeker heeft naar aanleiding hiervan een wiskundige formule ontwikkeld die een voorspeller is van de daling van het energieverbruik waardoor verwachtingen met betrekking tot afvallen vooraf kunnen worden bijgesteld.
Het onderzoek leert ons dat afvallen door minder eten en meer bewegen prima werkt, maar dat de verwachtingen die mensen hebben vaak te hoog liggen. Door de invloed die het aanpassen van hun eet- en leefgewoonten op hun dagelijks leven heeft, verwachten mensen erg veel resultaat van hun inspanningen. Als deze verwachtingen niet uitkomen, kan dit leiden tot mismoedigheid, het verlies van vertrouwen en teleurstelling. Ik ben er niet een voorstander van om de wiskundige formules over de daling van het energieverbruik toe te passen in mijn dagelijks werk. Maar mijn ervaring is dat het uitleggen van hoe het werkt in ons lichaam mensen kan helpen bij het stellen van haalbare en realistische doelen en dat het voor hen als een overwinning voelt om die doelen te halen.

donderdag 11 oktober 2012

1 euro

De behandeling van patiënten met zowel overgewicht als daaraan gerelateerde ziekten, zoals diabetes en hoge bloeddruk, levert maatschappelijke baten op van ruim € 0,5 tot € 2,3 miljard over een periode van vijf jaar. Dat blijkt uit onderzoek van SEO Economisch Onderzoek in opdracht van de Nederlandse Vereniging van Diëtisten. Dit is de openingszin van een rapport dat vorige week werd vrijgegeven. Dat is nogal wat. Bijzonder goed nieuws voor ons dietisten. Het rapport is vooral waardevol omdat het erg moeilijk is om de noodzaak en de resultaten van ons werk aan te tonen. 

Dat bleek vorig jaar, toen minister Schippers van VWS besloot om de dieetadvisering niet meer onderdeel te laten zijn van de basisverzekering. Om dieetadvisering vergoed te krijgen, moesten mensen vanaf januari 2012 een (goede) aanvullende verzekering hebben. De dieetadvisering was niet nodig in de basisverzekering vond minister Schippers. Een uitspraak van haar is: “Bij mijn afweging speelt ook een rol dat ik van mening ben dat het in de eerste plaats de eigen verantwoordelijkheid van het individu is om gezond met zijn lichaam om te gaan.''

Het kabinet ging ervan uit dat zorgverzekeraars de dieetadvisering in hun aanvullende polissen op zouden nemen. Maar de meeste verzekeraars lieten het afweten. Er zijn er die geen enkele vergoeding in hun pakket hebben opgenomen. Andere vergoeden alleen in het duurste pakket de dieetadvisering voor maximaal vier uur. Dit heeft ertoe geleid dat mensen vrijwel elke behandeling zelf moeten betalen. Vooral mensen met een minimuminkomen beschikken vaak niet over de middelen om dure aanvullende pakketten af te sluiten of om deze kosten voor dieetadvisering voor eigen rekening te nemen. En met name deze groep kent de grootste gezondheidsproblemen.

Door al deze ontwikkelingen werd het extra belangrijk om aan te kunnen tonen wat het belang is van optimale dieetadvisering. Het behandelen van mensen met obesitas (ernstig overgewicht) is een lang traject waarbij veel samengewerkt dient te worden met andere (para)medici. Obesitas hangt samen met tal van chronische aandoeningen. Volwassenen met obesitas hebben, vergeleken met mensen zonder overgewicht, tien tot twintig keer
zoveel kans op diabetes, meer dan drie keer zoveel kans op slaapapneu en baarmoeder-slijmvlieskanker,twee tot drie keer zoveel kans op hart- en vaatziekten en gewrichtsaandoeningen en tot twee keer zoveel kans op borstkanker, dikkedarmkanker en vruchtbaarheidsproblemen.
Ook bij kinderen hangt obesitas samen met gezondheidsschade: ze hebben een verhoogde kans om ook op latere leeftijd obesitas te hebben en een verhoogd risico op DM2, klachten aan het bewegingsapparaat, cardiovasculaire risicofactoren en leververvetting. Ook lopen ze meer kans op psychosociale problemen.


De ZorgstandaardObesitas onze gouden standaard. Deze geeft niet alleen aan welke zorg er geleverd moet worden, maar ook hoe die georganiseerd moet worden en aan welke kwaliteitseisen die moet voldoen. In de Zorgstandaard staat dat mensen met obesitas een minimale behandelduur van twee jaar moeten hebben. Daarna volgt begeleiding voor onbepaalde tijd. Ook dit komt in het rapport naar voren. Uit de uitgevoerde literatuurstudie blijkt dat méér consulten bij de diëtist leiden tot grotere effecten in termen van gewichtsverlies, verlaging van het cholesterol en verlaging van het bloedsuikergehalte. Het is aannemelijk dat ook de besparing op de zorgkosten groter is wanneer patiënten intensiever worden behandeld door de diëtist.

Voor elke euro die wordt besteed aan dieetbehandeling bij deze patiënten krijgt de maatschappij netto € 14,- tot € 63,- terug: € 56,- in gezondheidswinst, € 3,- aan netto besparingen op de totale zorgkosten en € 4,- als productiviteitswinst (mensen hebben minder verzuim op het werk).(onderzoek SEO: dieetadvisering zeer kosteneffectief)
Het demissionair kabinet heeft besloten de dieetadvisering in 2013 wel weer op te laten nemen in de basisverzekering. Wel met een bezuinigingsmaatregel ten opzichte van 2011. Het gaat in 2013 om 3 behandeluren (voorheen waren het 4 behandeluren). Het is een stap in de goede richting.

donderdag 4 oktober 2012

Soda War

Het is half september als ik op het journaal hoor dat het voorstel van de burgemeester van New York, Michael Bloomberg, over het beperken van de hoeveelheid frisdrank (per beker), is aangenomen. Dit voorstel houdt in dat bekers frisdrank niet groter mogen zijn dan 16 ounces, dat wil zeggen een krappe halve liter (473 ml). Dit maakt dat het verboden is voor restaurants, koffietentjes, straatverkopers, sporthallen en bioscopen om gezoete dranken te schenken die groter zijn dan deze maat of om klanten grotere bekers (dan 473 ml) mee te geven als ze het zelf mogen inschenken. Dit geldt voor de hele stad New York.
Onnodig te zeggen dat dit voorstel een hele hoop kritiek kreeg. De term Soda War (frisdrank-oorlog) ontstond en werd al snel door iedereen als samenvatting voor deze maatregel gebruikt. Mensen vinden het overbeschermend, bemoeizuchtig en irrationeel dit opgelegd te krijgen bij wet. Toch is deze regel er een in een serie van regels (allemaal opgelegd door Michael Bloomberg) die te maken hebben met het verbeteren van de gezondheid. De eerdere regels gingen over het rookverbod in openbare ruimtes, het beperken van transvetzuren en verplichte aanduiding van de hoeveelheid calorieën per portie in fastfood restaurants (met die laatste regel zijn juist veel mensen blij).
De regel die nu nieuw is, het beperken van de grootte van de beker, geldt helaas niet voor dranken op melkbasis (denk aan grote cappuccino’s, caffe latte’s en milkshakes), vruchtensappen, alcoholische dranken en light frisdranken. Op de light frisdranken na, zijn ook dit stuk voor stuk hele calorierijke dranken.
Terwijl ik het nieuws hoor, probeer ik te bedenken hoe mijn eigen standpunt is over deze regel. Ben ik het ermee eens, of is het tóch overbeschermend, bemoeizuchtig en irrationeel?  Denkend aan de spreekuren en alle scholingen, cursussen en voorlichtingen die mijn collega’s en ik geven over gezond drinken, dan past zo’n regel over bekermaten daar inderdaad niet in. Wat wij veel meer doen is het vergroten van de bewustwording. Dat doen we bijvoorbeeld door het berekenen van de hoeveelheid suiker die iemand op een dag binnenkrijgt met het drinken. Door te tellen wat mensen gebruiken en dat met ze te bespreken en ze een manier laten bedenken om dit te beperken, hebben mensen zelf een beslissing genomen over wat, hoe en wanneer ze iets in hun gewoonten veranderen en dat is toch echt iets heel anders dan het opgelegd krijgen.
Een rekenvoorbeeld is het meest duidelijk hierbij. Het gebruik van 20 klontjes suiker per dag is eerder regel dan uitzondering. Denk aan een glas sinaasappelsap bij het ontbijt, 6 kopjes koffie of thee met 1 schepje suiker, een glas ijsthee in de middag en ’s avonds nog een glas frisdrank (let wel: ik neem hier niet eens alcohol in mee, dan zou de berekening hoger uitvallen. Bedenk ook dat ik hierbij uit reken met glazen van 200-250 ml. Geen Amerikaanse glazen van een halve liter). 20 klontjes suiker per dag is 140 klontjes suiker per week, dat is 2800 calorieën per week alleen aan de consumptie van suiker. Als je bedenkt dat de gemiddelde energiebehoefte van een vrouw 2000 calorieën per dag bedraagt en voor een man 2500 calorieën, dan is 2800 calorieën dus ruim een hele dag extra eten per week.
Voor een burgemeester in een stad waar 9,5 miljoen mensen wonen in een gebied van bijna 800 km2, is het misschien toch de snelste en meest efficiënte oplossing voor een letterlijk onwaarschijnlijk snel groeiend probleem (overgewicht en obesitas) om er maar een wetsregel van te maken en zo de frisdrankconsumptie terug te dringen. Natuurlijk hoop ik dat ook in NY meer tijd en geld wordt gestoken in een gedegen voorlichting waardoor mensen toch hun keuzes zelf kunnen maken.